Udar to szybka utrata funkcji mózgu spowodowana zaburzonym dopływem krwi do tego najważniejszego organu. Głównymi konsekwencjami udaru są zaburzenia czuciowe i motoryczne, ale nie mniej ważnym następstwem udaru jest pojawiająca się po udarze depresja. Po raz pierwszy zaobserwował ją i opisał Eugen Bleuler – uznany szwajcarski psychiatra, żyjący na przełomie XIX i XX wieku. Zwrócił on uwagę na obniżony nastrój pacjentów po epizodach naczyniowych mózgu. Depresja po udarze nazywana PSD (z ang. Post Stroke Depression) do lat 70-tych XX wieku uznawana była za niemal nieuniknioną reakcję na niepełnosprawność spowodowana udarem. Od tamtej pory prowadzone są badania nad PSD. Dostrzeżono niekorzystny wpływ depresji na słabe wyniki rehabilitacji i powrót pacjenta do zdrowia fizycznego. Nie tylko zdolności funkcjonalne pacjenta po udarze, ale nawet przeżywalność pacjenta z depresją jest gorsza. Dlatego coraz częściej podejmuje się temat i prowadzi badania nad czynnikami wywołującymi, doskonali leczenie i profilaktykę depresji po udarze.
PSD jako problem diagnostyczny
Depresja po udarze w obrazie klinicznym odpowiada depresji endogennej, rozwija się w związku przyczynowym i czasowym z przebytym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym mózgu. Depresję po udarze definiuje się w oparciu o kryteria ICD-10 jako „organiczne zaburzenie nastroju” spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu. Depresja po udarze występuje u znacznej liczby chorych – szacuje się, że PSD występuje u 30% pacjentów. Rzeczywisty udział procentowy osób z depresją po udarze może być znacznie większy. Doniesienia naukowe wskazują na zbyt słabą rozpoznawalność depresji jako neuropsychiatrycznego powikłania udaru. Problemem jest ocena chorego podczas pobytu na oddziale udarowym, jest to zbyt wąskie okno czasowe możliwej manifestacji depresji. PSD może rozwinąć się po wypisie ze szpitala w 3-6 miesięcy po udarze. Właściwego rozpoznania nie ułatwia stan pacjenta po udarze. Towarzysząca mu apatia i zmęczenie oraz objawy chorób, które do udaru doprowadziły, mogą być zbieżne z objawami depresji. Udar może prowadzić do deficytu w postaci anozognozji, czyli zaburzenia neurologicznego polegającego na niedostrzeganiu choroby i jej objawów przez dotkniętego udarem pacjenta. Chory z anozognozją zaprzecza występowaniu jakichkolwiek deficytów ruchowych mimo faktycznego ograniczenia sprawności spowodowanej udarem. Istnieją sugestie, że anozognozja pełni ochronną funkcję przed obniżeniem nastroju u chorego, jednak powoduje rozbieżność w objawach subiektywnych i obiektywnych. Niektórzy pacjenci przejawiający obiektywne objawy depresji – sprawiający wrażenie smutnych lub przygnębionych, nie odczuwają obniżonego nastroju, ani nie zgłaszają objawów depresji. Biorąc pod uwagę, że przewlekły stres i powstała z tej przyczyny depresja zwiększa ryzyko udaru aż trzykrotnie, u pacjenta po udarze można mieć do czynienia z depresją, która występowała już wcześniej. Trudność diagnostyczną przysparza poudarowy stan poznawczy i ruchowy pacjenta. Zaburzona komunikacja z powodu afazji utrudnia bądź uniemożliwia wykrycie depresji za pomocą dostępnych narzędzi przesiewowych np. skali HADS. Nasuwa się pytanie o różnice między depresją endogenną (właściwą) a depresją po udarze. W przebiegu depresji po udarze nasilone są objawy uczucia zmęczenia, braku łaknienia i zaburzenia snu. Na pierwszy plan wysuwają się wahania nastroju oraz emocjonalizm, obserwuje się często napady płaczu. W mniejszym stopniu występują myśli i próby samobójcze oraz poczucie winy. Depresja po udarze ma tendencję do przewlekania się, objawy depresji po udarze, jeśli nie jest ona leczona, utrzymują się nawet kilka lat.
Przyczyny PSD
Za mechanizm powstania zaburzeń psychiatrycznych często wskazuje się czynniki biologiczne, społeczne i psychologiczne. Nie inaczej jest w wypadku depresji poudarowej. Przyjmuje się, że istnieją dwie grupy mechanizmów biorących udział w powstawaniu depresji po udarze, są to mechanizmy biologiczne i psychospołeczne. Mechanizm biologiczny nie jest do końca poznany, donosi się o zależności depresji od rozmiarów ogniska udarowego, które zaburza regulację nastroju oraz niezależności od typu i mechanizmu udaru. Na rozwój depresji mogą wpływać zmiany biochemiczne stwierdzane w pierwszym okresie po udarze. Badania wskazują na zwiększenie stężenia Interleukiny 6 (IL-6) oraz zmniejszenie stężenia białka BDNF w surowicy jako predyktorów wystąpienia depresji po udarze. IL-6 reguluje wzajemne oddziaływanie pomiędzy układem odpornościowym a ośrodkowym układem nerwowym. Fizjologicznie stężenie IL-6 powinno być niskie, wzrost stężenia sugeruje stany zapalne lub uszkodzenia tkanek oraz może świadczyć o występowaniu depresji, bowiem wpływa na obniżenie neuroprzekaźnika serotoniny, której niski poziom, jak przyjęło się uważać, sprzyja depresji. Interleukina-6 jest cytokiną, która przyczynia się do wzmożonej senności u pacjenta i uczucia zmęczenia. Odkrycie wzrostu IL-6 w PSD sugeruje, że leki przeciwzapalne mogłyby okazać się skuteczne w leczeniu i zapobieganiu depresji po udarze. BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor) to neurotroficzny czynnik pochodzenia mózgowego wydzielany przez neurony i pobudzający neuroplastyczność mózgu. Deficyty BDNF objawiają się w postaci osłabienia procesów poznawczych, depresji czy stanów lękowych. Jako czynnik społeczny wskazuje się otrzymywane wsparcie otoczenia. U chorych pozbawionych wsparcia społecznego i o małej ilości więzi społecznych notuje się częstsze występowanie depresji. Możliwym jest, aby depresja po udarze miała charakter czysto biologiczny, jednak uważa się, że depresja rozwija się częściej wieloczynnikowo. Z tego powodu badacze nazywają depresję po udarze zaburzeniem biopsychospołecznym, za którym stoją liczne procesy etiologiczne.
Skutki depresji po udarze
W sytuacji choroby i niepełnosprawności pacjenta z powodu udaru, to rodzina, bliscy, opiekunowie i personel medyczny muszą stać się ambasadorami osoby chorej w misji odzyskiwania przez nią zdrowia. Depresja odbiera choremu motywację do zdrowienia, dlatego najczęściej to rehabilitanci zwracają uwagę na słabą motywację pacjenta do ćwiczeń i prawdopodobną depresję. Rodzina i bliscy chorego potrzebują edukacji w zakresie specyfiki sytuacji po udarze. To oni powinni reagować na zły stan psychiczny pacjenta i zwracać uwagę lekarza na symptomy depresji. Niestety zdarza się z powodu niewiedzy, że rodzina przyjmuje apatię chorego jako normalną reakcję na smutne wydarzenie w postaci choroby i nie szuka pomocy psychologicznej dla chorego. Depresja po udarze jest mocno rozpowszechniona, jednak wiedza o jej konsekwencjach już niestety nie. Dlatego warto zaznaczyć czym skutkuje nieleczona depresja po udarze:
- pogarsza jakość życia,
- zwiększa śmiertelność,
- opóźnia powrót do zdrowia,
- zaburza funkcje poznawcze,
- ogranicza i utrudnia rehabilitację,
- spowalnia podjęcie aktywności życiowej,
- zwiększa ryzyko kolejnych incydentów naczyniowych,
- może stać się przyczyną depresji u opiekuna osoby chorej.
Leczenie depresji po udarze
Problem depresji po udarze polega przede wszystkim na tym, że zbyt rzadko jest rozpoznawana, a przez to nie jest leczona. Paradoksalnie w lepszej sytuacji są chorzy manifestujący nasilone objawy depresji, niż pacjenci z mniejszymi symptomami, ponieważ ci pierwsi są łatwiej diagnozowani i szybciej poddawani leczeniu przeciwdepresyjnemu. PSD leczy się za pomocą farmakoterapii i psychoterapii. Stosując środki farmakologiczne trzeba jednak uważać na ciężki stan somatyczny pacjenta, leki mogą wiązać się z ryzykiem. W leczeniu depresji pomocna jest rodzina i jej wsparcie oraz psychoedukacja. Najlepszym rozwiązaniem byłoby zapobieganie depresji po udarze, jednak możliwości prewencji PSD są wciąż badane. Niepokojący jest fakt, że pacjenci po udarze nie zawsze mają dostęp do opieki psychologa na oddziałach, a co gorsze zdarza się, że nie dostają nawet zalecenia kontaktu z psychologiem lub psychoterapeutą. Leczenie przeciwdepresyjne poprawia jakość funkcjonowania psychospołecznego i poprawia funkcje poznawcze. Obecność depresji poudarowej u pacjenta obniża poczucie własnej skuteczności w procesie usprawniania, co prowadzi do mniej efektywnej rehabilitacji i opóźnia powrót do sprawnego funkcjonowania.
Sukces rehabilitacji
Każdy, kto styka się z chorobą oczekuje szybkich i skutecznych rozwiązań. W przypadku udaru mózgu tylko długotrwała i systematyczna rehabilitacja warunkuje powrót do zdrowia. Jednak sama dostępność rehabilitacji nie oznacza powodzenia. Sukces rehabilitacyjny jest bardzo mocno zależny od współpracy pacjenta i jego motywacji, o którą trudno w wypadku depresji. Pacjentom po udarze brakuje sił i determinacji oraz wsparcia psychologa, którego placówki lecznicze nie zawsze są w stanie zapewnić. Chorzy po udarze wymagają wielopłaszczyznowej pomocy i troski. Dlatego z myślą o pacjentach po udarze z objawami depresji, zespół VR TierOne stworzył skuteczną niefarmakologiczną terapię wykorzystującą Wirtualną Rzeczywistość. Terapia VR TierOne oferuje wsparcie funkcji poznawczych i motywacji do długotrwałej rehabilitacji. Niezwykle ważne jest, że wirtualna terapia zmniejsza depresję i poprawia stan psychiczny pacjenta. Innowacyjność VR TierOne polega na możliwości aktywizacji kończyn górnych chorego, wspieraniu jego funkcji poznawczych przy jednoczesnym wsparciu psychicznym zapewnianym przez wirtualnego terapeutę.
Świat medycyny, rehabilitacji i fizjoterapii chętnie sięga po nowoczesne rozwiązania ułatwiające pracę i wspierające usprawnianie pacjenta, w tym także po rozwiązania VR. Można oczekiwać, że rozwiązanie medyczne VR TierOne będzie coraz częściej dostępne w placówkach leczniczych, ułatwiając pacjentom po udarze powrót do zdrowia fizycznego i psychicznego.
